---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                  
(meno a adresa žiadateľa, tel., e-mail)

                                                                                        Okresný úrad Trenčín 
 					                  	  Pozemkový a lesný odbor                   
                                                                            	         Hviezdoslavova 3
                                                                              	          911 01  Trenčín

Vec
Žiadosť o vydanie rozhodnutia podľa § 11 ods. 1 písm. a) zák. č. 220/2004 Z.z. – (stavba vybudovaná  pred 25. júnom 1992)

	Žiadam (e) o usporiadanie záberu poľnohospodárskej pôdy v zmysle § 11 ods. 1 písm. a)  zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy pod vybudovanou stavbou

..........................................................................................................................................................

  Nachádza sa na pozemku – parc. KN č. ..................................., druh pozemku .............................

v kat. území ............................................ a jej realizáciou došlo k záberu poľnohosp. pôdy  o 

výmere .................. m2.

Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia vydaného .......................................

................................................. pod č. .................................. zo dňa ................................................

V prípade, že na stavbu nebolo vydané stavebné povolenie, uviesť rok výstavby................, čo  potvrdí aj príslušný obecný – mestský úrad.

Prílohy: 
-     správny poplatok – kolok v hodnote 33,- €
-	fotokópiu  stavebného povolenia,  kolaudačného rozhodnutia, 
-	2 x geometrický plán , z toho 1x originál + l x fotokópia, ktorým bude zameraná stavba,    
-	vyjadrenie obce - mesta k legalizácii záberu poľ. pôdy, resp. listinu o určení súpisného    
      čísla pre stavbu.

Žiadateľ zároveň svojim podpisom dáva súhlas na spracovanie osobných údajov a na vyžiadanie výpisu z listu vlastníctva za žiadateľa z informačného systému príslušného registra. 

Dňa ....................................
                                                                                               .................................................
                                                                                                          podpis žiadateľa